НОВОСТИ

*Уважаемые коллеги! *

Появилась возможность обеспечения пациентов Алирокумаб ( Пралуэнт) по ОМС КСГ в КС ( круглосуточном стационаре) в  Москве

Если пациенту требуется данный препарат, пожалуйста, ознакомьтесь с информацией:

ФГБУ «Клиническая больница  N1» Управления делами Президента РФ , в котором производится обеспечение алирокумабом ( Пралуэнт 150мг) :

Адрес: Москва, ул. Староволынская, 10

Контакты: Фролова Елена Игоревна

+7 (495) 441-94-72

_Критерии направления: _

~ Не достижение у пациентов целевых цифр ХС-ЛНП при приеме максимально переносимой дозы статинов высокого, очень высокого , экстремального рисков .

~ У пациентов с непереносимость статинов или при наличии показаний

_При себе иметь : _

— Полис ОМС

— Паспорт

-Снилс

— Выписной эпикриз, выписку кардиолога , рекомендации .

Анализы:

1) ОАК, ОАМ, Б/х, липидограмма сроком до 1 мес,

2). ЭКГ до 10 дней

3). RW, ВИЧ, гепатит до 6 мес

4).Флюроография до 1 года

5) ПЦР на носительство коронавируса SARS-CoV-2 (делать только по согласованию с датой укола, придется делать каждый раз перед уколом. Дешевле всего-в Институте Склифосовского).

6) ACT, ALT, креатинин, мочевина, АЧТВ, МНО ,глюкоза, протромбин , общий белок ,группа крови и резус фактор

Необходимо записаться на приём (платный) к кардиологу  поликлиники

 ФГБУ «Клиническая больница  N1» Управления делами Президента РФ для получения направления на госпитализацию в КС для получения терапии ингибитором PCSK9  Алирокумабом :

1. Сарычевой Анне Алексеевна или

2. Давиташвили Семёну Автандиловичу

Тел. : 8 (495) 620-80-95

Пациент  получает терапию Алирокумабом  каждые две недели *бесплатно , по полису  ОМС Москвы и МО, также регионы.

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Информация для пациентов с семейной гиперхолестеринемией и врачей о возможности получения ингибиторов PCSK9 в Москве.«При недостижении целевого уровня ХС ЛНП (в зависимости от категории риска: менее 1,8 и 1,4 ммоль/л, соответственно), несмотря на прием статинов в максимально переносимых дозах/в комбинации с эзетимибом, или при наличии непереносимости статинов – решение вопроса о добавлении к лечению iPCSK9″.Обеспечение пациента iPCSK9 в поликлинике по месту жительства на основании Приказа №920 от 23.10 2019 г. «Об утверждении порядка дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих место жительства в г. Москве, страдающих сердечно – сосудистыми заболеваниями». Бесплатно могут обеспечиваться все граждане проживающие в Москве, независимо от наличия инвалидности.В МО и регионах РФ требуется инвалидность, или период после острого коронарного синдрома – первые 6 месяцев.МАРШРУТИЗАЦИЯ:

  1. Справка кардиолога/липидолога с показаниями для препаратов данной группы с указанием кода Е78 (нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии).
  2. запись на прием к терапевту в поликлинике по месту жительства, который должен записать пациента на прием к окружному кардиологу.
  3. Консультация окружного кардиолога, который распределит препарат в поликлинику по месту жительства пациента.
  4. Получение пациентом препарата в поликлинике по месту жительства.

Для консультации обращайтесь fh-2019.lip@yandex.ruЛаборатория нарушений липидного обмена ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России

Глобальный призыв к действию

Семейная гиперхолестеринемия: снижение нагрузки на медицинские учреждения и общественное здравоохранение

В октябре 2018 года на ежегодном глобальном саммите фонда семейной гиперхолестеринемии врач Роджер Уильямс, создатель метода каскадного скрининга, удостоился чести отметить двадцатую годовщину с момента публикации материалов консилиума Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по семейной гиперхолестеринемии (СГХС), — наиболее распространенному генетическому заболеванию, вызывающему преждевременное развитие ишемической болезни сердца, — и отметил наличие по-прежнему актуальных проблем в области выявления и лечения заболевания1. Распространенность СГХС во всем мире составляет приблизительно 1 случай на 220–250 человек; вследствие заболевания уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) остаются повышенными до конца жизни [2, 3]. При отсутствии лечения острый коронарный синдром развивается у 50 % мужчин с СГХС к 50 годам и у 30 % женщин с СГХС к 60 годам. СГХС обладает аутосомно-доминантным типом наследования, то есть вероятность передачи гена СГХС от родителя ребенку составляет 50 %.

С момента публикации материалов консилиума ВОЗ в 1998 году был достигнут значительный научный прогресс в понимании генетических особенностей СГХС и механизмов развития ишемической болезни сердца, а также в разработке препаратов для снижения уровня холестерина и профилактики развития острого коронарного синдрома. Однако многие дальновидные рекомендации из материалов консилиума ВОЗ остаются невыполненными, особенно в отношении повышения осведомленности о СГХС и просвещения общественности и медицинского сообщества о СГХС. Это в свою очередь привело к таким серьезным последствиям, как недостаточная диагностика и лечение заболевания. Заболевание остается недиагностированным приблизительно у 90 % из примерно 34 000 000 человек с СГХС во всем мире, а многие пациенты с диагностированной СГХС получают недостаточное лечение, страдают от преждевременного поражения сердечно-сосудистой системы или находятся в группе риска внезапной смерти2, 3.

С момента публикации отчета ВОЗ в некоторых странах были разработаны успешные программы лечения СГХС и созданы профильные медицинские реестры. Кроме того, во всем мире появились группы по защите интересов пациентов с СГХС. Важнейшее значение в случае наиболее успешных инициатив имела государственная поддержка4. Распространенными примерами для подражания для других стран могут послужить такие модели, как программа каскадного генетического тестирования родственников пациентов с подтвержденным диагнозом СГХС, унифицированные модели лечения СГХС, рассчитанные на всю продолжительность жизни (включая медицинскую помощь, сестринский уход, фармакологическую коррекцию, генетическое консультирование, питание и психологическую поддержку), а также рекомендации по лечению СГХС в рамках доказательной медицины, основанные на изучении экономической эффективности.

Принимая во внимание сохраняющуюся необходимость повышения осведомленности о СГХС во всем мире и распространения информации об успехах лечения пациентов, Всемирная Кардиологическая Организация (WHO) и Фонд по борьбе с СГХС (FH Fund) свои усилия с целью объединить авторов исходных материалов, международное сообщество пациентов с СГХС, организации по защите интересов пациентов с СГХС, медицинских и научных экспертов по СГХС, а также экспертов в области общественного здравоохранения для разработки нового комплекса рекомендаций по вопросам глобальной политики в отношении СГХС. После пересмотра 11 исходных рекомендаций были сформулированы 9 новых, отражающих научный прогресс в данной области и имеющиеся препятствия на пути к лечению СГХС, возникавшие на протяжении двух последних десятилетий. Сорок стран приняли участие в этой инициативе в рамках международных встреч в 2018 году, Глобального саммита по СГХС, Всемирного кардиологического конгресса, а также онлайн-мероприятий с целью разработки представленных ниже рекомендаций. Их цель заключалась в создании документа, который могли бы использовать страны с высоким, средним и низким уровнем дохода населения во всем мире для улучшения результатов лечения СГХС4.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ ПРИЗЫВУ К ДЕЙСТВИЮ4

В связи с недостаточной диагностикой и лечением СГХС первая рекомендация касается повышения осведомленности о данном заболевании.

Осведомленность

Следует повышать осведомленность людей об актуальности СГХС и тяжелой формы гиперхолестеринемии как глобальной проблемы общественного здравоохранения. Без общей осведомленности о необходимости выявления и лечения заболевания в раннем возрасте невозможно снизить риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у примерно 34 миллионов заболевших людей во всем мире. Необходимо повышать осведомленность у широкой аудитории, включая общественность, образовательные учреждения (как государственные, так и медицинские), медицинское сообщество (включая оказание первичной и специализированной помощи) и систему здравоохранения в целом. День осведомленности о СГХС отмечается ежегодно 24 сентября.

В целях улучшения лечения СГХС компетентные эксперты должны взять инициативу в свои руки. Эту роль выполняет множество организаций по защите интересов пациентов с СГХС вместе с пациентами-партнерами и экспертами в области научных исследований СГХС.

Защита интересов

Наибольшее значение имеет создание специфических для страны или региона организаций по защите интересов пациентов, специализирующихся на выполнении рекомендаций, изложенных в этом документе. Такие организации должны быть сообществами, в состав которых входят и где сотрудничают пациенты, врачи и другие медицинские работники, участвующие в лечении пациентов с СГХС. Организации должны вести образовательную деятельность и обеспечивать поддержку пациентов в получении медицинской помощи. Следует разработать комплекс специфических для конкретных стран мер, способствующих пониманию принципов создания организации по защите интересов пациентов. К таким принципам относятся определяющие факторы государственной политики здравоохранения, процесс оценки медицинских технологий, юридическое регулирование процесса лоббирования интересов в органах власти, защита интересов (в том числе в отношении дискриминации по генетическим признакам), доступность средств связи и распространение информации, а также другие основополагающие принципы, не зависящие от уровня доходов населения.

Существуют доступные для реализации успешные модели выявления СГХС, включая скрининг для выявления новых случаев заболевания или использование генетического тестирования либо клинических критериев для диагностики.

Скрининг, тестирование и диагностика

Скрининг на СГХС следует проводить в соответствии со специфическими для стран условиями и рекомендациями. Скрининг может быть основан на уровне холестерина (с порогами отсечки, адаптированными для конкретной страны или целевой популяции) либо на положительных результатах генетических тестов в отношении функциональных дефектов рецепторов ЛПНП. Более эффективным подходом является сочетание универсального скрининга детей и родителей и каскадного тестирования родственников первой и второй степени родства носителей заболевания. Поскольку многие пациенты с СГХС соответствуют фенотипическим критериям, эти критерии могут лечь в основу первого этапа программ широкого скрининга, а также использоваться для выявления пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от генетического тестирования в условиях ограниченных ресурсов. Как и в случае других генетических заболеваний, на справедливой основе должны быть доступны ресурсы для скрининга и диагностики заболевания на протяжении всей жизни, а также стратификации риска у пациентов, начиная с детского возраста, с учетом законных интересов ребенка.

Цели лечения СГХС имеют доказательную базу и включены в рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. Эти материалы могут использовать врачи и смежные медицинские работники.

Лечение

Лечение СГХС для профилактики преждевременного развития ИБС должно быть персонализированным и доступным во всех отношениях. В идеальном случае лечение следует начинать в детстве и продолжать на протяжении всей жизни пациента.

Наиболее тяжелые формы СГХС у взрослых с показателями Х-ЛПНП > 10 ммоль/л или 400 мг/дл являются причиной заболевания и смерти в раннем возрасте и являются тяжелым бременем для семей. Поэтому лечение таких пациентов требует использования уникальных ресурсов.

Тяжелая и гомозиготная формы СГ

В отдельных случаях следует создать особые рекомендации по лечению тяжелой и гомозиготной форм СГХС, которые характеризуются уровнем холестерина ЛПНП ≥ 10 ммоль/л (400 мг/дл), либо наличием патогенного варианта гена в любом из генов, связанных с СГ, в 2 разных аллелях. Рекомендации должны включать стратегии выявления, генетической и дифференциальной диагностики, а также консервативного лечения заболевания (как в случае вторичной ИБС, так и в случае пороков аортального клапана). Для оптимального лечения необходимы специализированные центры по диагностике и лечению таких пациентов. Лечение тяжелой и гомозиготной форм заболевания должно быть гарантировано/обеспечено государством.

Поскольку СГХС является генетическим заболеванием, затрагивающим все поколения и вызывающим различные проблемы в разные периоды жизни, лечение должно проводиться на протяжении всей жизни.

Семейное лечение

Разработайте семейный план лечения с возможностью вовлечения пациентов и совместного принятия решений на протяжении всей жизни. Наиболее эффективная модель оказания медицинской помощи должна включать первичную и специализированную помощь, скрининг членов семьи, генетическое консультирование, социальную поддержку, услуги медико-санитарных работников, а также специфические ресурсы для разных этапов развития (детство, беременность, взрослая жизнь, лечение клинических проявлений, консультирование по поводу утраты близкого человека).

При помощи реестров СГХС была собрана важная информация о естественном развитии данного заболевания, включая информацию об осведомленности, успешности и результатах его лечения.

Реестры

Необходимо финансировать национальные и международные реестры СГХС для проведения исследований с целью количественной оценки текущих методов и выявления несоответствий оказываемой медицинской помощи существующим рекомендациям, публикации показателей лечения заболевания для мониторинга и стандартизации оказываемой помощи, определения областей для мобилизации ресурсов в будущем, распространения и определения передовых методов, а также повышения осведомленности и упрощения скрининга СГХС. По мере возможности следует рассматривать применение ориентированных на пациента подходов, таких как создание платформы для ввода данных и обучения пациентов. Медицинские работники, организации по защите интересов пациентов и компании, занимающиеся обработкой данных, должны гарантировать неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность информации.

Необходимо расширять знания о СГХС — не только о научных и медицинских достижениях в этой области, но и об определении наиболее эффективных способов улучшения лечения СГХС во многих системах оказания медицинской помощи по всему миру.

Исследования

Необходимо финансировать исследования в области генетических факторов и воздействия окружающей среды, влияющих на проявление наследственных расстройств липидного обмена и его естественного развития, а также развития атеросклероза, вмешательств с целью остановки прогрессирования атеросклероза, стратификацию риска и фармакологию, безопасность и эффективность новых и существующих гиполипидемических препаратов.

Следует финансировать исследования по определению и внедрению оптимальных, доступных и приемлемых интегрированных систем оказания медицинской помощи, применимых к конкретной региональной структуре. Эти исследования должны касаться оказания медицинской помощи с использованием существующих рекомендаций в рамках доказательной медицины на нескольких уровнях, включая правительство, общество в целом, инфраструктуру здравоохранения, а также контактов работников здравоохранения.

Лечение СГХС должно быть доступным и значимо ценным для всех заинтересованных сторон.

Стоимость и ценность

Следует понимать ценность лечения СГХС как для семей, так и для общества в целом, включая дополнительные годы ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия недееспособности и утраты трудоспособности. Если для оценки ценности вмешательства при СГХС используются конкретные медико-экономические модели (средство оценки медицинских технологий), они должны быть достаточно гибкими, чтобы каждая страна могла их использовать в соответствии с местными условиями. В идеальном случае следует использовать модели для расчета ценности при помощи показателя продолжительности жизни, скорректированного на ее качество (quality adjusted life-years — QALY), или других приемлемых метрик. В них должны учитываться изменения характеристик модели (например, стоимости лекарств и тестирования) с течением времени. Модель должна включать такие компоненты, как распространенность заболевания, метод скрининга (тип тестирования), стоимость лечения (включая соответствующие мероприятия) и категории плательщиков. Эти компоненты должны давать возможность определять экономию затрат при профилактическом лечении и выявлять ранее не проходивших лечение лиц при каскадном тестировании (если применимо).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Международное сообщество по борьбе с СГХС стремится реализовать Глобальный Призыв к Действию в отдельных странах. Этот документ можно использовать для разработки специфических для стран целей и показателей для улучшения лечения и профилактики развития острого коронарного синдрома по всему миру. СГХС изначально использовалась в качестве модели для понимания возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и разработки профилактических методов лечения с целью предотвращения последствий острого коронарного синдрома. От успешности этой глобальной инициативы зависит достижение такой цели точной медицины, как использование генетических инструментов для спасения жизней.

ИСТОЧНИКИ

1  Familial Hyperchcolesterolemia [FH]: Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Human Genetics Programme, Division of Noncommunicable Diseases. WHO/HGN/FH/CONS/98.7. Geneva, 1998.

2   Gidding SS, Champagne MA, de Ferranti SD, et al. The Agenda for Familial Hypercholesterolemia A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(22):2167-92.

3   Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013;34(45):3478-90(a).

4   Representatives of the Global Familial Hypercholesterolemia Community (Gidding SS, last author). Reducing the Clinical and Public Health Burden of Familial Hypercholesterolemia. JAMA Cardiol. 2020: epub ahead of print.

Коронавирусное заболевание 2019 (КОВИЗ-19)

Artemy OkhotinFollowMar 28 · 28 min read

Author:Kenneth McIntosh, MD Section Editor:Martin S Hirsch, MD Deputy Editor:Allyson Bloom, MD

Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Mar 25, 2020.

Перевод на русский Охотин А. Н.
Перевод произведен без получения прав на перевод, является неофициальным и носит исключительно ознакомительный характер. Для ссылок на обзор рекомендуется использовать оригинальный текст. Перевод произведен с версии обзора, доступной онлайн 25 марта 2020 г.

Постоянно обновляющийся текст обзора на английском языке доступен здесь (бесплатно): https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19

Ссылки на источники, приведенные в тексте, относятся версии обзора от 25 марта, а поскольку обзор все время обновляется, они могут быть не актуальны. Для поиска актуальных ссылок используйте исходный текст.

Введение

Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 г. в Ухани, столице провинции Хубей, был обнаружен новый коронавирус, вызвавший вспышку пневмоний. Он быстро распространился и вызвал эпидемию сначала в Китае, а затем и в других странах. В феврале 2020 г. ВОЗ назвала новое заболевание COVID-19 (или КОВИЗ-19 — коронавирусное заболевание 2019).[1] Вирус, вызывающий КОВИЗ-19, назвали SARS-CoV-2 — коронавирус, вызывающий тяжелое легочное заболевание, номер 2. До этого его называли 2019-nCoV.

Наше понимание этой болезни пока неполное. Предварительные рекомендации выпущены ВОЗ и американским Центром по контролю заболеваемости (CDC)[2,3]. Ссылки на эти и другие гайдлайны см. в отдельном разделе ниже ( ‘Society guideline links’)

Здесь мы обсудим эпидемиологию, клиническую картину, диагноз, лечение и профилактику КОВИЗ-19. Другие коронавирусные инфекции, в том числе SARS и MERS обсуждаются отдельно (“Coronaviruses”, “Severe acute respiratory syndrome (SARS)”, “Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology”.)

Эпидемиология

Географическое распространение — Во всем мире уже подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта). Свежую информацию на английском о распространении инфекции можно найти на сайте ВОЗ ( World Health Organization) и Европейского центра по контролю заболеваемости (European Centre for Disease Prevention and Control). Интерактивная карта с подтвержденным случаями по всему миру доступна здесь.

С момента первых сообщений о КОВИЗ-2019 в Ухани в конце 2019 г. в Китае было подтверждено около 80 000 случаев, в основном в провинции Хубэй (со столицей в Ухани) и соседних с ней. Совместная комиссия ВОЗ и Китайских органов здравоохранения провела расследование и пришла к выводу, что пик эпидемии в Китае пришелся на январь — начало февраля 2020 г.[4], а число новых случаев стало резко сокращаться в начале марта.

Но при этом новые случаи регистрируют на всех континентах за исключением Антарктики, и рост новых случаев пока достаточно устойчив, в том числе числе в США, Западной Европе (включая Великобританию) и Иране.

Пути передачи — Пути передачи понятны не полностью. Эпидемиологическое расследование в Ухани в самом начале эпидемии выявило распространение инфекции на рынке морепродуктов и живых животных, где работали или который посещали большинство пациентов, и который был сразу закрыт на дезинфекцию.[5]. Однако со временем передача от человека к человеку стала основным путем передачи.

Передача от человека к человеку вируса SARS-CoV-2, по-видимому, происходит в основном воздушно-капельным путем (через отделяемое дыхательных путей), напоминая передачу вируса гриппа. При воздушно-капельном распространении вирус выделяется с каплями от больного человека при кашле, чихании или разговоре и может заразить другого человека при попадании на слизистые, а также если человек коснется сначала инфицированной поверхности, а потом глаз, носа или рта. Капли обычно не преодолевают расстояние больше 2 м и не могут долго находиться в воздухе. Однако в одной публикации в экспериментальных условиях вирус оставался жизнеспособным в аэрозоли в течение как минимум 3 ч [6]. Учитывая эту неопределенность, в некоторых странах рекомендуются воздушно-пылевые предосторожности при любых контактах, тогда как в других — только при процедурах с высоким риском образования аэрозолей. (см. Инфекционный контроль, ниже)

РНК вируса была обнаружена в крови и стуле больных [7–9]. Жизнеспособный вирус в некоторых случаях удалось высеять из стула [10], но по данным совместной комиссии Китая и ВОЗ вклад фекально-орального пути в распространение инфекции незначим [11].

Период заразности — В течение какого времени больной с КОВИЗ-19 остается заразен, пока неясно. Большинство работ на эту тему основаны на выявлении вирусной РНК в дыхательных путях и других образцах. Но наличие вирусной РНК не обязательно означает наличие вирусных частиц, обладающих инфекционной способностью. Количество вирусной РНК выше всего сразу после появления симптомов, а затем постепенно снижается [12]; поэтому возможно заразность наиболее высока на ранних стадиях инфекции, но эта гипотеза требует подтверждения.

Время выделения вируса достаточно вариабельно и, видимо, зависит от тяжести заболевания. В одной работе у 21 пациента с легким течением (без гипоксии) у 90% повторные анализы на РНК вируса были отрицательными к 10 дню от первых симптомов, тогда как при тяжелом течении анализы оставались положительными дольше[13]. В другом исследовании у 137 больных, перенесших КОВИЗ-19, медиана времени, в течение которого образцы РНК выделялись из ротоглотки, составила 20 дней (от 8 до 37) [14].

Вероятность заражения от симптомного пациента зависит от места и противоэпидемических мер. По данным совместной комиссии Китая и ВОЗ частота заражения среди тех, кто близко контактировал с подтвержденными случаями, составила 1–5% [11]. Среди членов экипажа круизного лайнера инфекция в итоге подтвердилась у 2%. [15]. В США симптоматическая инфекция развилась у 0,45% из 445 людей, близко контактировавших с 10 подтвержденными пациентами[16].

Описано заражение вирусов от бессимптомных носителей (или больных в инкубационном периоде) [17–21]. Однако частота таких событий пока непонятна. Для того, чтобы лучше понять распространенность бессимптомного инфицирования и его эпидемиологическое значение, нужны серологические тесты, которые пока только разрабатываются [22].

Вирусология

Секвенирование генома и филогенетический анализ показал, что коронавирус, вызывающий КОВИЗ-19, это бета-коронавирус, относящийся к тому же подроду, что вирус, вызывающий SARS (а также некоторые коронавирусы летучих мышей), но к другой кладе. Область гена, отвечающего за связывание с рецептором, очень близка к коронавирусу SARS, и показано, что вирус использует тот же рецептор для входа в клетку — ангиотензин-превращающий фермент II [23]. В соответствии с предложением Группы по изучению коронавирусов Международного комитета по таксономии вирусов вирусу, вызывающему КОВИЗ-19, было присвоено название “коронавирус, вызывающий тяжелый респираторный синдром, 2” (SARS-CoV-2) [24].

Средне-восточный респираторный синдром (MERS) — это тоже бета-коронавирус, но более дальний [25,26]. Ближе всего к SARS-CoV-2 по последовательности РНК находятся два вируса летучих мышей. Пока неизвестно, как произошло распространение — прямо от летучих мышей или через какого-то промежуточного хозяина [27]. (см. обзор “Coronaviruses”, раздел ‘Viral serotypes’.)

Филогенетический анализ 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая выявил два типа вируса, обозначенных как тип L (70% всех штаммов) и тип S (30%).[28] Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами Уханя его распространенность оказалась меньше. Клиническое значение этих данных пока неясно.

Клиническая картина

Инкубационный период — Инкубационный период может достигать 14 дней, но в большинстве случаев составляет 4–5 дней после контакта [29–31].

В исследовании с участием 1099 пациентов с подтвержденным КОВИЗ-19 медиана инкубационного периода составила 4 дня, а интерквартильный диапазон 2–7 дней [30].

В описании 181 подтвержденного больного с известным источником заражения, в 2,5% случаев симптомы появлялись в течение 2,2 суток и в 97,5% — в течение 11,5 суток [32]. В этой работе медиана инкубационного периода составила 5,1 суток.

Тяжесть течения — Течение может быть очень разным, от легкого до критического. В большинстве случае заболевание протекает нетяжело [31,33–38]. По данным отчета Китайского Центра по контролю заболеваемости о 44 500 подтвержденных случаях течение было таким [39]:

  • Легкое течение (без пневмонии или легкая пневмония) — 81%
  • Тяжелое течение (одышка, гипоксия, поражение более 50% легкого при визуализации в течение 24–48 ч) — 14%
  • Критические течение (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная недостаточность) — 5%

Общая летальность составила 2,3%. Все смертельные случаи были при критическом течении.

По данным комиссии Китая и ВОЗ летальность варьировала от 5,8% в Ухани до 0,7% в остальном Китае[11]. Большинство смертельных исходов было у пациентов пожилого возраста или с сопутствующей патологией (в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, артериальной гипертонией и раком) [14,39].

Доля тяжелых случаев и летальность может варьировать в зависимости от географии. Так, например, в Италии 12% всех выявленных случаев и 16% всех госпитализированных случаев были госпитализированы в отделения интенсивной терапии. Оценка летальности в середине марта составила 7,2%[40,41]. В Южной Корее оценка летальности составила 0,9%[42]. Это может быть обусловлено различиями в демографии заболевших. В Италии медиана возраста среди заболевших составила 64 года, а в Южной Корее — 40 лет. (о влиянии возраста см. ниже ‘Impact of age’)

Влияние возраста — Заболеть можно в любом возрасте, но наиболее подвержены инфекции люди среднего возраста и пожилые.

В нескольких когортах госпитализированных пациентов медиана возраста составила от 49 до 56 лет.[34–36]. В отчете китайского Центра по контролю заболеваемости, содержащем сведения о 44 500 подтвержденных случаях, 87% пациентов были в возрасте от 30 до 79 лет.[39] Летальность была более высокой в пожилом возрасте: 8% среди людей 70–79 лет и 15% среди людей старше 80 лет.

В США опубликованы сведения в 2449 пациентах с КОВИЗ-19, подтвержденным с 12 февраля по 16 марта 2020 г., включающие данные о возрасте, госпитализации и нахождении в интенсивной терапии[43]. Доля пациентов в возрасте 45 лет и старше составила 67%, и, как и в Китае, летальность была наиболее высока у пожилых: 80% умерших — в возрасте 65 лет и старше.

Симптомная инфекция у детей встречается редко, а если встречается, то симптомы обычно легкие, хотя тяжелые случаи тоже описаны [44]. В большом отчете из Китая, упоминавшемся выше, только 2% случаев были у людей моложе 20 лет [39]. В Южной Корее только 6,3% из примерно 8000 случаев были у людей младше 20 лет [42]. В небольшом исследовании из Китая у 10 заболевших детей течение болезни было легким: у 8 была лихорадка, прошедшая в течение суток, у 6 кашель, у 4 болело горло, у 4 при КТ были признаки очаговой пневмонии, но никому из них не потребовался кислород [45]. В другой работе у 6 детей в возрасте 1–7 лет, госпитализированных в Ухани, у всех была лихорадка > 39°C и кашель, у 4 была пневмония, и один был госпитализирован в отделение интенсивной терапии; все они выздоровели [46].

Бессимптомная инфекция — Бессимптомная инфекция описана [31,47–49], но ее распространенность неизвестна.

На круизном лайнере, где была вспышка инфекции, были обследованы практически все пассажиры и экипаж. У 17% анализы оказались положительными, и по данным на 20 февраля примерно у половины из 619 пассажиров с положительными анализами не было симптомов на момент постановки диагноза.[50].

Даже у бессимптомных пациентов могут быть отклонения при обследовании [21,51]. Например, у половины из 24 пациентов с бессимптомной инфекцией при КТ были обнаружены типичные затемнения в виде матового стекла или очаговые инфильтраты, а еще у 20% при КТ были нетипичные патологические находки [21]. У 5 пациентов была субфебрильная температура через несколько дней после постановки диагноза. В другой работе, где описано 55 бессимптомных пациентов, выявленных при обследовании контактов, у 67% при КТ были признаки пневмонии, у 2 их них в дальнейшем появилась гипоксия, но все они выздоровели [51].

Клинические проявления

Картина при обращении — Пневмония — самое частое серьезное проявление инфекции, она сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой и двухсторонними инфильтратами при исследовании грудной клетки [30,34–36]. Специфических признаков, позволяющих отличить пневмонию, вызванную КОВИЗ-19, от других вирусных пневмоний, пока нет.

В работе из Уханя, где описано 138 больных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, самыми частыми симптомами были следующие [36]:

  • Лихорадка — 99%
  • Слабость — 70%
  • Сухой кашель — 59%
  • Потеря аппетита — 40%
  • Миалгии — 35%
  • Одышка — 31%
  • Кашель с мокротой — 27%

В других описаниях больных с подтвержденным КОВИЗ-19 из Уханя описана примерно такая же картина [34,36,52,53]. Но лихорадка, возможно, не так уж и обязательна: в одной работе температура повышалась почти у всех больных, но в 20% она была субфебрильной — менее 38°C [34]. В серии из 1099 пациентов из Уханя и других регионов Китая лихорадка (определенная как подмышечная температура выше 37.5°C) была при поступлении только у 44% пациентов, но в течение госпитализации отмечалась у 89% [30].

К другим, менее частым симптомам, относятся головные боли, боли в горле и насморк. Помимо респираторных симптомов, возможны желудочно-кишечные: тошнота, понос. В некоторых случаях именно они служат поводом для обращения [34,36].

Наблюдения за пределами Уханя в целом сходны с этими данными, но чаще описывается более легкое течение [54–56]. Например, в описании 62 пациентов из китайского региона Чжэцзян у всех, кроме одного, была пневмония, но только у двух пациентов была одышка, и только одному потребовалась ИВЛ [55].

Есть отдельные описания аносмии (потери обоняния) у больных, которым впоследствии поставили диагноз КОВИЗ-19 [57]. Но в опубликованных сериях наблюдений этот симптом отдельно не выделялся и его частота и диагностическая ценность остается неясной.

Течение с осложнениями — Как уже было сказано выше, течение может быть от легкого до критического. (See ‘Spectrum of illness severity’ above.)

Некоторые больные с изначально легким течением могут ухудшаться в течение недели. В описании 138 больных из Уханя, госпитализированных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, одышка появлялась только через несколько дней после первых симптомов (медиана — 5 дней), а в больницу они попадали в среднем (медиана) через 7 дней после первых симптомов.[36] В другом исследовании медиана до появления одышки составляла 8 дней [34].

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение при тяжелом течении болезни. В описании 138 больных с пневмонией, ОРДС развивался у 20% в среднем через 8 дней (медиана), а ИВЛ требовалась 12,3% [36]. В другой публикации среди 201 больных, госпитализированных в Ухани, ОРДС развился у 41%. Вероятность развития ОРДС была выше у людей старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертонией [58].

К другим осложнениям относятся нарушения ритма, повреждение миокарда и шок. Распространенность этих осложнений по данным одного из описаний составила 17, 7 и 9% соответственно [36]. По данным публикации из США, описывающей 21 тяжелого больного, госпитализированного в отделение интенсивной терапии, кардиомиопатия развивалась у трети [59].

По данным ВОЗ, выздоровление занимает примерно 2 недели для легких случаев и 3–6 недель для тяжелых [4].

Лабораторные исследования — Уровень лейкоцитов может варьировать. Описывают лейкопению, лейкоцитоз и лимфопению, хотя чаще всего бывает лимфопения [7,34–36]. Повышение активности ЛДГ и уровня ферритина бывает часто, описывается и повышение активности аминотрансфераз. При поступлении у многих пациентов нормальный уровень прокальцитонина, но у больных, требующих нахождения в отделении интенсивной терапии, он чаще всего повышен [34–36].

Высокий уровень D-димера и тяжелая лимфопения ассоциированы с плохим прогнозом [35].

Визуализация — При КТ грудной клетки чаще всего отмечаются затемнения по типу матового стекла, которые могут сопровождаться участками консолидации, но не обязательно. Картина соответствует вирусной пневмонии [53,60]. По имеющимся наблюдениям изменения при КТ чаще бывают двусторонними, располагаются по периферии и захватывают нижние доли. Реже отмечается утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатия.

КТ грудной клетки помогает поставить диагноз, но никаких признаков, позволяющих надежно исключить или подтвердить диагноз КОВИЗ-19, нет. В исследовании 1014 больных в Ухани, которым провели и КТ, и тестирование на РНК вируса, “положительная” КТ обладает чувствительностью 97% в отношении КОВИЗ-19, если результаты ПЦР берутся в качестве эталона. Специфичность, однако, составила всего 25% [61].

Низкая специфичность может быть обусловлена пневмониями другой этиологии. При сравнении КТ 219 пациентов с КОВИЗ-19 из Китая с 205 пациентами с пневмониями другой этиологии из США, для КОВИЗ-19 было более характерно периферическое поражение (80 против 57%), поражение по типу матовых стекол (91 против 68%), нежные сетчатые затемнения (56 против 22%), утолщение сосудов (59 против 22%) и симптом обратного гало (11 против 1%). Напротив, менее характерно было центральное и периферическое поражение одновременно (14 против 35%), воздушные бронхограммы (14 против 23%), утолщение плевры (15 против 33%), плевральный выпот (4 против 39%) и лимфаденопатия (2,7 против 10%). [62]. Группа радиологов в этом исследовании могла отличить КОВИЗ-19 от пневмонии другой этиологии с высокой специфичностью, но умеренной чувствительностью.

Исследование 21 больного с лабораторно подтвержденной инфекцией показало, что изменения в легких становятся наиболее выраженными через 10 дней после появления симптомов [52]. При этом изменения при КТ могут выявляться и до появления симптомов и даже до выявления вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей [53,63].

Обследование и диагностика

Клиническое подозрение и критерии тестирования — Подозревать КОВИЗ-19 следует в первую очередь у больных с вновь возникшей лихорадкой или респираторными симптомами (кашель, одышка). Кроме того, следует подозревать больных с тяжелым поражением нижних дыхательных путей без очевидной причины. Хотя все эти симптомы могут возникать и при других болезнях, вероятность КОВИЗ-19 повышается в следующих случаях:

  • Больной живет или за последние 14 дней ездил в места, где происходит внебольничное распространение КОВИЗ-19, или
  • Имел близкий контакт с подозрительным или подтвержденным больным с КОВИЗ-19 за последние 14 дней, в том числе на работе или в медицинском учреждении. Близким считается продолжительный контакт на расстоянии менее 2 м без защитных средств, или контакт с инфицированными выделениями без средств индивидуальной защиты.

Больным с подозрением на КОВИЗ-19, не нуждающимся в экстренной помощи, перед обращением в лечебное учреждение рекомендуют туда позвонить. Часто вопрос о том, нужно ли тестирование, можно решить по телефону. Если больной находится в лечебном учреждении, при первом подозрении на КОВИЗ-19 следует применить все меры инфекционного контроля (см. ниже ‘Infection control for suspected or confirmed cases’)

Точно поставить диагноз без вирусологического исследования невозможно, а дефицит тестирования, вероятно, не позволит проводить его при любом подозрении. В местных департаментах здравоохранения могут быть свои критерии тестирования. В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует тестировать в первую очередь госпитализированных, поскольку это определяет меры инфекционного контроля, симптомных пациентов с факторами плохого прогноза (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, иммунодефицит), а также больных с высоким риском заражения (недавнее нахождение в очаге распространения, контакт с больными КОВИЗ-19 и работа в здравоохранении) [64].

Общество Инфекционистов Америки рекомендует иерархический подход в отбору тестируемых [65]:

Наибольший приоритет:

  • Больные в критическом состоянии с вирусной пневмонией неясной этиологии или дыхательной недостаточностью.
  • Любой больной (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и близкими контактами с больными с лабораторно подтвержденным КОВИЗ-19 в течение 14 дней до появления симптомов (включая обитателей домов престарелых с подтвержденным КОВИЗ-19)
  • Любой человек (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и пребыванием в зоне распространения инфекции за 14 дней до появления симптомов.
  • Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей с иммунодефицитом (включая ВИЧ), пожилые, с сопутствующей патологией.
  • Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей, играющие важную роль в борьбе с пандемией, в том числе работники здравоохранения, организаторы здравоохранения, другие важные руководители.

Вторые по приоритетности:

  • Госпитализированные больные, не находящиеся в отделениях интенсивной терапии, а также обитатели домов-интернатов с неясной лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей.

Третьи по приоритетности:

  • Амбулаторные больные, отвечающие критериям тестирования на грипп (лихорадка, кашель, респираторные симптомы у больных с факторами плохого прогноза, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 50 лет, иммунодефицит); негоспитализированные беременные женщины с аналогичными симптомами и дети с теми же факторами риска тоже относятся к этой категории.

Четвертые по приоритетности:

  • Тестирование в целях эпидемиологического наблюдения.

Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти по ссылке: technical guidance online. Эти же критерии рекомендуются Европейским центром по контролю заболеваемости.

Подход при подозрении на КОВИЗ-19 при невозможности тестирования рассматривается ниже (‘COVID-19 testing not readily available’ )

Лабораторное тестирование — Больные, отвечающие указанным критериям, должны пройти тестирование на вирус SARS-CoV-2 в дополнение к тестированию на другие респираторные патогены (грипп, респираторный синцитиальный вирус).

В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует для анализа на SARS-CoV-2 использовать назофарингеальные мазки.[66]. Мазки из ротоглотки можно брать, но это не так важно. Если они берутся, их можно помещать в один контейнер с назофарингеальными мазками. Мазки из ротоглотки могут служить альтернативной, если назофарингеальные мазки взять невозможно.

У больных с продуктивным кашлем следует собрать мокроту. Провоцирование мокроты не рекомендуется. У интубированных пациентов берут аспират из нижних дыхательных путей или бронхоальвеолярный лаваж. Дополнительную информацию о взятии образцов и обращении с ними можно найти на сайте Центра по контролю заболеваемости США (testing and handling).

При исследовании 205 больных, у которых брали разные образцы, наибольшая частота положительных анализов на вирусную РНК оказалась при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (95%, 14 из 15 образцов) и мокроты (72 из 104 образцов), тогда как мазки из ротоглотки были положительными лишь в 32% случаев (126 из 398 образцов) [10]. По данным этого исследования уровень вирусной РНК выше и чаще выявляется в носовых мазках, чем в ротовых, хотя было проанализировано всего 8 носовых мазков.

Для выявления вирусной РНК используется ПЦР с обратной транскрипцией. [67]. В США тестирование проводится Центром по контролю заболеваемости, местными департаментами здравоохранения, и больницами, разработавшими и валидировавшими собственные тесты, а также несколькими коммерческими референсными лабораториями.

Положительный анализ на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз, хотя возможны и ложноположительные результаты.

Если первые результаты отрицательные, но подозрение на КОВИЗ-19 остается, ВОЗ рекомендует повторное исследование образцов из нескольких участков респираторного тракта [68]. Точность и предсказательная ценность тестов на SARS-CoV-2 систематически не изучалась. Сообщалось об отрицательных результатах тестирования мазков из ротоглотки, несмотря на типичные изменения при КТ, у больных с позднее лабораторно подтвержденным КОВИЗ-19 [63]. Серологические тесты, когда они станут доступны, позволят определять пациентов с текущей или перенесенной инфекцией, у которых анализы не выявили РНК вируса. В исследовании с участием 58 больного с клиническими, рентгенологическими и эпидемиологическими признаками КОВИЗ-19, но отрицательными результатами ПЦР, антитела (IgM) методом ИФА были обнаружены в 93% случаев (и не были обнаружены в образцах, взятых до начала эпидемии) [69].

Из соображений безопасности образцы, полученные у больных с подозрением на КОВИЗ-19, не должны направляться на вирусные посевы.

Важность исследования на другие патогены подчеркивается в работе, где описано 210 больных с подозрением на КОВИЗ-19. У 30 из них оказались положительными анализы на другие вирусы, и лишь у 11 — на вирус SARS-CoV-2 [33]. Описаны случаи коинфекции SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, в том числе гриппом [70], что может влиять на тактику лечения.

Лечение

Место лечения

Дома — Амбулаторное лечение в легких случаях возможно в том случае, если больной может быть изолирован [7,71,72]. Основная задача в этих случаях — профилактика распространения и наблюдение, чтобы не пропустить ухудшение, требующее быстрой госпитализации.

Амбулаторные пациенты с КОВИЗ-19 должны оставаться дома и по возможности не контактировать с близкими и домашними животными. Они должны надевать маску при нахождении с другими людьми в одной комнате (или автомобиле) и при обращении в лечебное учреждение. Необходима дезинфекция поверхностей, которых часто касается больной. (см. ниже ‘Environmental disinfection’)

Оптимальная длительность домашней изоляции остается неясной. Американский Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по прекращению домашней изоляции, в которых описывается две стратегии: основанная на тестах и не основанная не тестах. [73,74]. Выбор стратегии зависит от особенностей больного (например, наличия у него иммунодефицита), доступности тестов и легкости их выполнения.

При стратегии, основанной на тестировании, для прекращения домашней изоляции необходимо соблюдение следующих условий:

  • Нормальная температура без приема жаропонижающих, и
  • Улучшение респираторных симптомов (кашля, одышки), и
  • Два последовательных отрицательных результата анализов на КОВИЗ-19, одобренных ФДА, взятых из носоглотки с интервалом не менее 24 ч.

Стратегия без использования тестов позволяет прекратить домашнюю изоляцию при соблюдении следующих условий:

  • Прошло не менее 7 дней от появления первых симптомов, и
  • Прошло не менее 3 суток (72 часа) после исчезновения симптомов (нормальная температура без приема жаропонижающих и улучшение респираторных симптомов — кашель, одышка и др.).

Иногда при лабораторно подтвержденном КОВИЗ-19 может не быть никаких симптомов. В этих случаях домашняя изоляция может быть прекращена через 7 дней после положительного анализа, если за это время так и не появилось симптомов.

В отношении медицинских работников с подозрением на КОВИЗ-19 или подтвержденным диагнозом решение об изоляции и возвращении на работу принимается исходя из местных обстоятельств (доступность тестирования, нехватка медицинского персонала). [75]. Более подробно о критериях возвращения на работу и связанных с работой ограничениях можно найти на сайте Центра по контролю заболеваемости США (CDC website).

Стратегия прекращения изоляции, не опирающаяся не тестирование, основана на данных о заразности: передача инфекции наиболее вероятна на ранних стадиях болезни. Но в целом данных недостаточно, особенно у больных с иммунодефицитом, поэтому эта стратегия, возможно, не полностью предотвращает возможность распространения [73,74].

В других странах и организациях протоколы могут отличаться, в том числе в отношении продолжительности домашней изоляции при невозможности тестирования. Например, ВОЗ рекомендует изоляцию в течение как минимум двух недель после исчезновения симптомов [76].

Более подробные текущие рекомендации по домашней изоляции больных с КОВИЗ-19 можно найти на сайте ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости (WHO, CDC) [72,77,78].

В больнице — Те больные, у кого заболевание протекает тяжело, нуждаются в стационарном лечении. Такие больные нуждаются в мерах инфекционного контроля и поддерживающей терапии. Кроме того, исследуются средства лечения самой инфекции. На сайтах ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости США обновляются клинические руководства (WHO и CDC) [7,71].

Больным с тяжелым течением часто требуется кислород. Высокопоточная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция используется, но ее безопасность остается неясной, видимо эти методы лечения следует относить к процедурам, сопровождающимся образованием аэрозолей, и принимать соответствующие предосторожности (см. ниже ‘Infection control for suspected or confirmed cases’)

У некоторых больных возможно развитие ОРДС, который может потребовать ИВЛ. При рефрактерной гипоксии может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Лечение ОРДС проводится по общим принципам, изложенным в других обзорах ( “Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults” и “Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults” и “Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome” и “Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome” и “Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults”.)

Глюкокортикоиды — ВОЗ и Центр по контролю заболеваемости США не рекомендуют использовать глюкокортикоиды у больных с пневмонией на фоне КОВИЗ-19, если к ним нет других показаний, таких как обострение ХОБЛ. [7,71]. Применение глюкокортикоидов ассоциировано с более высокой смертностью при гриппе, и приводит к более длительному персистированию вирусной инфекции при Средневосточном Респираторном Синдроме (MERS). При тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) глюкокортикоиды использовались довольно широко, но польза их так и не была доказана, а вот данные о ближайших и отдаленных побочных эффектах были достаточно убедительны [79].

Неопределенность в отношении НПВС — Некоторые врачи предполагают, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) на ранних стадиях болезни могут усугублять ее течение [80,81]. Эти предположения основаны на отдельных случаях, когда молодые люди лечились НПВС, а затем состояние их ухудшалось. С учетом этих опасений некоторые рекомендуют избегать НПВС, а вместо них в качестве жаропонижающего принимать парацетамол. Однако нормальных исследований, даже ретроспективных, в которых бы оценивался риск НПВС при КОВИД-19, нет. Европейское медицинское агентство (EMA) и ВОЗ не рекомендуют отказываться от применения НПВС по показаниям [82,83].

Исследуемые средства — Несколько препаратов используется в качестве средств для лечения КОВИЗ-19. С пациентом и его близкими следует обсуждать возможность участия в клинических испытаниях. Регистр международных клинических испытаний можно найти на сайте ВОЗ (WHO website) или на сайте clinicaltrials.gov.

Действие некоторых препаратов было описано в наблюдательных исследованиях, а другие использовались на основании лабораторных экспериментальных работ. Следует понимать, что никаких контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность этих препаратов при КОВИЗ-19, нет.

  • Ремдесивир — Сейчас ведется несколько клинических испытаний ремдесивира при умеренном и тяжелом КОВИЗ-19 [84]. Ремдесивир — это новый нуклеотидный аналог, обладающий активностью в отношении вируса SARS-CoV-2 и близких коронавирусов (включая SARS и MERS-CoV) в работах in vitro и экспериментах на животных [85,86]. Ремдесивир использовался как терапия отчаяния по специальным исследовательским протоколам у одного из первых пациентов с КОВИЗ-19 в США [87]. Клинический эффект ремдесивира пока неизвестен.
  • Хлорохин/гидроксихлорохин — Оба этих препарата обладают противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 в экспериментах in vitro, при этом противовирусная активность гидроксихлорохина выше, чем у хлорохина [88]. Применение хлорохина включено в рекомендации Китайской Национальной Комиссии по Здравоохранению, утверждалось, что он может замедлять прогрессирование болезни и ускорять выздоровление [89,90]. Однако первичные данные, стоящие за этими утверждениями, не опубликованы [91].
    Публикаций об эффективности этих препаратов практически нет. В одном открытом исследовании с участием 36 пациентов применение гидроксихлорохина (200 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) сопровождалось более высокой частотой отрицательных анализов на вирусную РНК в назофарингеальных мазках на 6-е сутки заболевания по сравнению с отсутствием специфического лечения (70 против 12,5%) [92]. В этой работе добавление азитромицина к гидроксихлорохину дополнительно улучшало результаты. Но методология исследования вызывает большие вопросы, в частности в отношении контрольной группы, а биологические основания для применения азитромицина при вирусной инфекции остаются неясными.
    Несмотря на недостаток клинических данных и с учетом относительной безопасности короткого курса гидроксихлорохина (самого по себе или в сочетании с азитромицином) и на фоне отсутствия других эффективных средств, некоторые врачи считают целесообразным назначать эти препараты (или один из них) госпитализированным пациентам с тяжелым течением болезни или вероятностью ухудшения, особенно если они не могут войти в клинические испытания. При этом при назначении гидроксихлорохина необходимо учитывать вероятность побочных эффектов (включая удлинение интервала QT и повреждение сетчатки), особенно при предрасполагающих факторах. Оптимальная схема лечения неизвестна, используются разные дозировки, такие как 400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, 400 мг 2 раза в первые сутки, а затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней, и 600 мг 2 раза в первые сутки, а затем 400 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней [93].
  • Тоцилизумаб — В рекомендациях Китайской Национальной Комиссии по Здравоохранению ингибитор интерлейкина-6 тоцилизумаб рекомендуется при тяжелом течения КОВИЗ-19 и высоком уровне интерлейкина-6. Препарат изучается в клинических испытаниях [94].
  • Лопинавир-ритонавир — Этот препарат, по-видимому, не эффективен при КОВИЗ-19. Это комбинированный ингибитор протеаз, использующийся в терапии ВИЧ, обладающий активностью против SARS-CoV in vitro [95] и небольшой активностью против MERS-CoV в экспериментах на животных [96]. Однако в клиническом испытании с участием 199 больных с тяжелым течением КОВИЗ-19 лопинавир-ритонавир в дозе 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней не влиял на смертность и время до улучшения состояния по сравнению со стандартной терапией [97].

Кроме того, рассматривается применение бета-интерферона и сыворотки выздоровевших людей, но данных о клинической эффективности пока нет.

Профилактика

В медицинских учреждениях

Выявление и предосторожности при лихорадке и респираторных симптомах — Выявление пациентов с проявлениями КОВИЗ-19 (лихорадка, кашель, одышка) перед попаданием в лечебное учреждение позволяет выявить тех, кто нуждается в дополнительных инфекционных предосторожностях. Это можно делать по телефону до того, как больной обратится в учреждение. Всем больным с такими проявлениями рекомендуют надеть лицевую маску. Следует организовать отдельную зону ожидания для больных с респираторными симптомами, которая должна находиться на расстоянии не менее 2 м от основной зоны ожидания.

У больных с такими симптомами следует собирать эпидемиологический анамнез: путешествия в течение последних 14 дней и контакты с больными, подозрительными в отношении КОВИЗ-19. Это позволяет отобрать больных, нуждающихся в обследовании на КОВИЗ-19.

В некоторых условиях, например домах-интернатах, Центр по контролю заболеваемости США рекомендует стандартные, контактные и воздушно-капельные предосторожности в дополнение к защите глаз использовать у всех пациентов, не подозрительных на КОВИЗ-19 [98]. Это может предотвратить распространение инфекции от недиагностированных случаев КОВИЗ-19. Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 обсуждаются ниже.

В местностях, где происходит распространение инфекции вне больничных учреждений, рекомендуется отложить плановые процедуры, несрочные визиты и использовать виртуальные консультации (по видео), когда это возможно [99].

Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 и при подтвержденных случаях — Меры инфекционного контроля имеют первоочередное значение при обращении с больными с подозрением на КОВИЗ-19 или подтвержденным диагнозом. В одном отчете из Китая из 138 больных с КОВИЗ-19 43% заразились в лечебном учреждении [36]. В штате Вашингтон неправильные меры инфекционного контроля привели к заражению 81 обитателей дома-интерната, 34 сотрудников и 14 посетителей [100].

Людям с подозрением на инфекцию вне медицинского учреждения рекомендуют надеть медицинскую маску для ограничения респираторных выделений перед обращением за медицинской помощью.

Меры инфекционного контроля в медицинском учреждении при подозрении (или подтверждении) КОВИЗ-19 немного отличаются в рекомендациях ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости:

  • ВОЗ рекомендует стандартные, контактные и воздушно-капельные меры предосторожности (то есть одноразовый халат, перчатки и маску) с защитой глаз или лица [101]. Воздушно-пылевые предосторожности (респиратор) рекомендуется при процедурах, сопровождающихся образованием аэрозолей (см. ниже).
  • Центр по контролю заболеваемости рекомендует помещать пациентов с подозрением или подтвержденным КОВИЗ-19 в отдельную одноместную палату со своим туалетом и закрывающейся дверью [99]. Пациент должен надевать лицевую маску при транспортировке из палаты (например, на исследования, которые не могут быть выполнены в палате). Палаты для больных с инфекциями, передающимися воздушно-пылевым путем (одноместные палаты с отрицательным давлением) следует оставлять для пациентов, нуждающихся в процедурах, сопровождающихся образованием аэрозолей (см. ниже).

Любой персонал, входящий в палату к больному с подозрением на КОВИЗ-19, должен надевать соответствующие средства индивидуальной защиты: одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (например N95 [~FFP2]). При нехватке респираторов допустимой альтернативой считается лицевая маска (в дополнение к контактным предосторожностям и защите глаз), но респираторы необходимы при проведении процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей [99].

К процедурам, сопровождающимся образованием аэрозолей, относятся интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией, гастроскопия и бронхоскопия. Забор назофарингеальных и орофарингеальных мазков не считается процедурой, сопровождающейся образованием аэрозолей.

Для медицинских работников, имевших контакт с инфицированным больным, Центр по контролю заболеваемости разработал рекомендации по отстранению от работы и наблюдению. Подход зависит от длительности контакта, симптомов больного, был ли больной в маске и какие средства индивидуальной защиты были на медицинском работнике, а также от того, проводились ли процедуры, сопровождающиеся образованием аэрозолей. Некоторые департаменты здравоохранения разрешают вернуться к работе после контакта с больным, если он соблюдает гигиенические правила в отношении кашля и мытья рук, не снимает маску в медицинском учреждении в течение 14 дней после контакта и ежедневно измеряет температуру и следит за появлением респираторных симптомов. При их появлении необходима немедленная самоизоляция [102].

Список рекомендаций от других сообществ приведен ниже. (See ‘Society guideline links’.)

Отмена предосторожностей — Отмена инфекционных предосторожностей у больного с КОВИЗ-19 — это сложное решение, которое принимается совместно с экспертами по инфекционному контролю и организаторами здравоохранения. Учитывается время исчезновения симптомов, отрицательные результаты анализа (ПЦР) на вирус двух последовательных назофарингеальных мазков и мазков из зева, взятых с интервалом не менее 24 ч (всего 4 мазка — две пары, каждый анализируется отдельно) [103].

Сообщалось о положительных анализах на SARS-CoV-2 у выздоравливающих пациентов с двумя подряд отрицательными мазками [104]. Клиническое значение этих данных неясно, поскольку не показано, что эти пациенты выделяли вирус, обладающий инфекционной способностью.

Дезинфекция — Чтобы уменьшить распространение вируса необходимо проводить дезинфекцию [72,78,99,101,105]. В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует проводить в лечебных учреждения стандартную дезинфекцию, она вполне пригодна для вируса, вызывающего КОВИЗ-19 [99].

Рекомендуется использовать средства, одобренные Агентством по защите окружающей среды (EPA) для дезинфекции вирусных патогенов. Список этих средств можно найти здесь. Более конкретные рекомендации по дезинфекции, в том числе в домашних условиях, доступны на сайтах Центра по контролю заболеваемости и ВОЗ. Дополнительную информацию можно найти в обзоре “Коронавирусы”, раздел ‘Лечение и профилактика’.

Важность дезинфекции продемонстрирована в исследовании из Сингапура, в котором вирусная РНК была обнаружена практически на всех исследуемых поверхностях (ручки, выключатели, кровати, поручни, внутренние двери и окна, унитаз, раковина) в боксе воздушно-пылевой изоляции, где находился больной КОВИЗ-19 [106]. При этом вирусная РНК не была обнаружена на таких же поверхностях в палатах двух других больных после обычной дезинфекции (с применением дихлороизоцианурата натрия). Впрочем, следует заметить, что обнаружение вирусной РНК еще не означает наличие вируса, обладающего инфекционной способностью.

Какое время вирус SARS-CoV-2 остается жизнеспособным на поверхностях, неизвестно [6,105,107]. В отношении других коронавирусов известно, что без дезинфекции они могут выживать на неорганических поверхностях в течение 6–9 дней. В работе, где вирусы высушивали на пластиковой поверхности при комнатной температуре, образцы с SARS-CoV (вирус, очень близкий к SARS-CoV-2) сохраняли инфекционную способность на 6-е, но не на 9-е сутки [107]. В нескольких работах самые разные дезинфектанты (включая этанол в концентрации от 62 до 71%) инактивировали самые разные коронавирусы, близкие к SARS-CoV-2, в течение 1 минуты [105].

Профилактика заражения вне медицинских учреждений — Для профилактики распространения инфекции рекомендуют следующие меры:

  • Тщательное мытье рук, особенно после касания поверхностей в публичных местах. В отсутствие видимого загрязнения вместо мытья возможно использование средств для обработки рук с содержанием этанола не менее 60%.
  • Респираторная гигиена (прикрывать рот при кашле и чихании).
  • Не трогать лицо (особенно глаза, нос и рот).
  • По возможности избегать мест скопления людей (особенно в плохо вентилируемых помещениях), и избегать близких контактов с больными.
  • Мытье и дезинфекция поверхностей, которых часто касаются. Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по дезинфекции в домашних условиях. Список средств, одобренных EPA, можно посмотреть здесь.

Особенно строго следует соблюдать эти меры пожилым и людям с хроническими заболеваниями.

В местностях, где идет распространение SARS-CoV-2, следует соблюдать меры социального дистанцирования и как можно реже выходить из дома. В США Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по отмене и переносу встреч [108].

Людям без респираторных симптомов надевать маски при выходе на улицу не рекомендуется, даже в местностях с распространением инфекции [2]; ношение маски не уменьшает важность общих профилактических мер, но порождает дефицит [109].

Те, кто ухаживает за больным КОВИЗ-19 дома, должны носить плотно прилегающую медицинскую маску при нахождении в одной комнате с больным.

Люди с симптомами ОРВИ (лихорадка, респираторные симптомы) должны оставаться дома и не ходить на работу и в школу до полного выздоровления. Некоторым из них показано обследование на КОВИЗ-19. (см. ‘Критерии тестирования выше.)

Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по предотвращению распространения инфекции, они опубликованы на сайте.

Обращение с бессимптомными контактными лицами — Люди, вернувшиеся из местности с высоким распространением инфекции, или имевшие контакт с больными, должны наблюдаться на предмет появления лихорадки или респираторных симптомов. При появлении таких симптомов необходима как минимум самоизоляция с социальным дистанцированием и затем решение с участием врача о необходимости дообследования. (See ‘Clinical suspicion and criteria for testing’ above.)

В США на основании уровня риска (на основании местной обстановки и типа контактов) решается, рекомендовать ли больному наблюдение и самоизоляцию, или же привлекать органы здравоохранения. Категории риска и рекомендуемые меры наблюдения и изоляции приводятся на сайте Центра по контролю заболеваемости

Глобальные усилия — Тридцатого января ВОЗ объявило эпидемию КОВИЗ-19 угрозой международного значения, а в марте 2020 г. назвала ситуацию пандемией, чтобы подчеркнуть тяжесть ситуации и призвать все страны к мониторингу и профилактике инфекции. ВОЗ назвала три приоритета: защита медицинских работников, защита наиболее уязвимых групп (пожилые, люди с хроническими заболеваниями) и поддержка наиболее нуждающихся стран в мерах по борьбе с инфекцией [4].

ВОЗ не рекомендовала ограничить международные путешествия, но признала, что временные ограничения передвижения могут быть целесообразны. ВОЗ рекомендовала скрининг международных путешественников при выезде из местности с распространением инфекции, для выявления людей с лихорадкой, кашлем или вероятностью контактов высокого риска [110,111]. Многие страны ввели скрининг на въезде (температура, симптомы). Более подробная информация, касающаяся путешествий, размещена на сайте ВОЗ.

В США Центр по контролю заболеваемости рекомендовал отменить все поездки в страны, где происходит распространение инфекции. [112]. Поскольку ситуация быстро меняется, путешественникам из других стран рекомендуется сверяться с существующими ограничениями, указанными на сайте Американского правительства.

Хотя многие случаи можно выявить при скрининге, он не позволяет выявить всех инфицированных. Например, в Германии среди 114 людей, возвращающихся из Уханя, и не имевших симптомов при скрининге, у 2 был выявлен вирус при лабораторном исследовании [113]. Однако роль бессимптомных пациентов в распространении инфекции остается неясной, поэтому ценность сплошного лабораторного скрининга не очевидна.

Ведущиеся исследования — В разработке находится несколько вакцин от КОВИЗ-19. Первая вакцина, проходящая испытания на людях в США, содержит мессенджерную РНК, которая должна вызвать экспрессию белка оболочки вируса и развитие иммунного ответа к нему [114].

В США также проводятся клинические испытания препаратов для постконтактной профилактики [115,116]. Пока эффективность каких-либо препаратов не доказана и мы не рекомендуем использовать препараты с этой целью вне клинических испытаний.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Беременные и кормящие женщины — В работе, где описано 38 беременных, больных КОВИЗ-19, не наблюдалось ни одного случая внутриутробного заражения и ни одного случая материнской смерти [117]. Отмечается увеличение частоты преждевременных родов и кесаревых сечений, обусловленных нарушениями при кардиотокографии. Возможно, это связано с тяжестью заболевания матери, но подробных данных нет. Беременность и роды не усугубляют течение болезни [118]. Некоторые матери выздоравливали до родов. Описанные случаи заражения новорожденных, по-видимому, обусловлены близким контактом с зараженной матерью или персоналом.

Подходы к профилактике, обследованию, диагностике и лечению у беременных проводятся в целом так же, как и у остальных. Американская коллегия акушеров и гинекологов и Общество медицины матери и плода опубликовали свои рекомендации по КОВИЗ-19 у беременных (доступно здесь: acog.org). Другие эксперты тоже опубликовали похожие рекомендации.

Кесарево сечение проводится по стандартным акушерским показаниям. При наличии у матери подозрительных симптомов или подтвержденного КОВИЗ-19 один эксперт рекомендует оставлять первородную смазку в течение первых 24 ч, поскольку она содержит антимикробные пептиды [119]. Следует обсудить с матерью возможные риски и пользу временно разделения с ребенком. Дети, рожденные от матерей с подтвержденным КОВИЗ-19, должны тоже считаться пациентами с подозрением на КОВИЗ-19, с соответствующими выводами в отношении наблюдения и изоляции [120,121].

Неизвестно, может ли вирус передаваться с молоком при кормлении грудью. В единственной работе вирус не был обнаружен в молоке ни одной из 6 пациенток [122]. Однако вероятно воздушно-капельное заражение при близком контакте во время кормления. Для профилактики такого заражения следует соблюдать очень тщательную гигиену: мыть руки, надевать маску во время кормления [72,120,123]. В качестве альтернативы можно поручить кормление полученным от матери молоком кому-то другому, здоровому, пока мать не выздоровеет. В этом случае мать должна тщательно мыть руки перед использованием молокоотсоса и надевать маску. Сам молокоотсос следует тщательно мыть, и делать это должен здоровый человек.

Если женщина решает не кормить молоком, следует прибегать ко всем тем же предосторожностям при кормлении смесью.

Недоступность лабораторного тестирования — В некоторых случаях тестирование на КОВИЗ-19 недоступно, особенно если симптомы не тяжелые, а явных факторов риска КОВИЗ-19 нет.

В США нет четких рекомендаций, что делать в этих случаях, и подход будет зависеть в частности от распространения КОВИЗ-19 в данной местности. Если врач все же подозревает КОВИЗ-19 на каких-то основаниях (например, из-за распространенности инфекции в данной местности), разумно рекомендовать больному самоизолироваться (если он не нуждается в госпитализации) и связаться с врачом при ухудшении состояния. Оптимальная продолжительность самоизоляции в таких случаях неясна. Принципы, на которых решается вопрос о прекращении самоизоляции, обсуждались выше.

Постоянный прием препаратов

Больные, принимающие ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов — Следует продолжить прием этих препаратов. Такие рекомендации выпущены множеством профессиональных обществ [124–128].

В литературе были рассуждения на тему возможного риска, связанного с приемом этих препаратов при КОВИЗ-19 [129,130]. АПФ-2 служит рецептором для вируса SARS-CoV-2 [131], и препараты, подавляющие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, могут повышать уровень АПФ-2. Хотя у пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекция может протекать тяжелее, нет никаких данных, что это обусловлено приемом этих препаратов. Кроме того, прекращение приема этих препаратов у некоторых больных может усугублять течение сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек, что само по себе может привести к увеличению смертности [132].

Больные, получающие иммуносупрессивную терапию — Больные с иммунодефицитом предрасположены к более тяжелому течению КОВИЗ-19, и решение об отмене глюкокортикоидов, биологических препаратов и другой иммуносупрессивной терапии должно приниматься индивидуально.

Нет никаких данных, что тем, кто получает эти препараты по поводу хронических заболеваний и у кого нет признаков инфекции, отмена этих препаратов может принести пользу. Кроме того, отмена этих препаратов может привести к потере терапевтического эффекта от них, когда они будут назначены вновь. Такой подход рекомендуется в публикациях американских и других ревматологических, дерматологических и гастроэнтерологических обществ [133–136].

Ссылки на рекомендации профессиональных обществ

Ссылки на рекомендации профессиональных сообществ, касающиеся КОВИЗ-19, приведены в отдельном обзоре: “Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19)”.)

Информация для пациентов

Образовательные материалы UpToDate для пациентов (базовые), доступны по ссылке: “Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) (The Basics)”.

Резюме и рекомендации

  • В конце 2019 г. был выявлен новый коронавирус, получивший название SARS-CoV-2 и вызвавший вспышку острой респираторной инфекции в городе Ухань в Китае. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила заболеванию, которое он вызывает, имя COVID-19 (КОВИЗ-19), что означает “коронавирусное заболевание 2019”.
  • С момента первых сообщений инфекция быстро распространилась и сейчас во всем мире подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта), что заставило ВОЗ в январе 2020 г. объявить инфекцию международной угрозой, а в марте 2020 г. присвоить статус пандемии.
  • Подозревать КОВИЗ-19 следует прежде всего у больных с лихорадкой и респираторными симптомами, которые имели тесные контакты с больными с подозрением или подтвержденным диагнозом КОВИЗ-19, у тех, кто живет в местности с распространением инфекции или недавно был в такой местности (в течение последних 14 дней). Врачи должны думать о КОВИЗ-19 при любой тяжелой респираторной инфекции, этиология которой остается неясной.
  • Помимо обследования на другие патогены, следует брать назофарингеальные мазки для выявления SARS-CoV-2 методом ПЦР.
  • При подозрении на КОВИЗ-19 необходимо предпринимать меры инфекционного контроля и извещать органы здравоохранения. В лечебных учреждениях Центр по контролю заболеваемости США рекомендует размещать таких больных в отдельных палатах и использовать при контакте с ними одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (или лицевую маску).
  • Лечение в основном поддерживающее, проводятся исследования эффективности некоторых препаратов. Лечение дома возможно в легких случаях, если обеспечена надежная изоляция больного.
  • Для снижения риска распространения инфекции среди населения следует рекомендовать людям тщательно мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот при кашле), не трогать лицо, избегать мест скопления людей и тесных контактов с больными. Лицевые маски не рекомендуются тем, у кого нет симптомов. Рекомендуется социальное дистанцирование, особенно в той местности, где идет распространение инфекции.
  • ВОЗ и Центр по контролю заболеваемости выпустили временные руководства, которые периодически обновляются.

Topic 126981 Version 32.0

137

Информация для пациентов с семейной гиперхолестеринемией и врачей о возможности получения ингибиторов PCSK9 в Москве.«При недостижении целевого уровня ХС ЛНП (в зависимости от категории риска: менее 1,8 и 1,4 ммоль/л, соответственно), несмотря на прием статинов в максимально переносимых дозах/в комбинации с эзетимибом, или при наличии непереносимости статинов – решение вопроса о добавлении к лечению iPCSK9″.Обеспечение пациента iPCSK9 в поликлинике по месту жительства на основании Приказа №920 от 23.10 2019 г. «Об утверждении порядка дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих место жительства в г. Москве, страдающих сердечно – сосудистыми заболеваниями». Бесплатно могут обеспечиваться все граждане проживающие в Москве, независимо от наличия инвалидности.В МО и регионах РФ требуется инвалидность, или период после острого коронарного синдрома – первые 6 месяцев.МАРШРУТИЗАЦИЯ:

  1. Справка кардиолога/липидолога с показаниями для препаратов данной группы с указанием кода Е78 (нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии).
  2. запись на прием к терапевту в поликлинике по месту жительства, который должен записать пациента на прием к окружному кардиологу.
  3. Консультация окружного кардиолога, который распределит препарат в поликлинику по месту жительства пациента.
  4. Получение пациентом препарата в поликлинике по месту жительства.
  5. Для консультации обращайтесь fh-2019.lip@yandex.ruЛаборатория нарушений липидного обмена ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России

РЕГИСТР ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ И ПАЦИЕНТОВ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА С НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРОВОДИМОЙ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (РЕНЕССАНС)??

ЕЖОВ М.В., БЛИЗНЮК С.А., ТМОЯН Н.А., РОЖКОВА Т.А., ДУПЛЯКОВ Д.В., САЛЬЧЕНКО В.А., КАЧКОВСКИЙ М.А., ШАПОШНИК И.И., ГЕНКЕЛЬ В.В., ГУРЕВИЧ В.С., УРАЗГИЛЬДЕЕВА С.А., ТРЕГУБОВ А.В., МУЗАЛЕВСКАЯ М.В., БАЖАН С.С., ТИМОЩЕНКО О.В., УРВАНЦЕВА И.А., КОЖОКАРЬ К.Г., СОКОЛОВ А.А., ТИШКО В.В., БОЕВА О.И., БОЛОТОВА Е.В., НАМИТОКОВ А.М., КУШНАРЁВА Ю.Б., КУЗНЕЦОВА Т.Ю., КОРНЕВА В.А., БОГДАНОВ Д.Ю., ЧИЧИНА Е.Е., СОЛОВЬЕВ В.М., ЕРШОВА А.И., МЕШКОВ А.Н., МАКОГОНЕНКО В.И., ГАЛЯВИЧ А.С., САДЫКОВА Д.И., ПОМОГАЙБО Б.В., БАРБАРАШ О.Л., КАШТАЛАП В.В., ШУТЕМОВА Е.А., ИСАЕВА И.Г., ХОХЛОВ Р.А., ОЛЕЙНИКОВ В.Э., АВДЕЕВА И.В., МАЛАХОВ В.В., ЧУБЫКИНА У.В., КОНСТАНТИНОВ В.О., АЛИЕВА А.С., ОВСЯННИКОВА В.В., ФУРМЕНКО Г.И., ЧЕРНЫХ Т.М., АБАШИНА О.Е., ДЖАНИБЕКОВА А.Р., СЛАСТНИКОВА Е.С., ГАЛИМОВА Л.Ф., ДУПЛЯКОВА П.Д., ВОЕВОДА М.И.

?https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/3309#Научный рецензируемый журналRUSSJCARDIOL.ELPUB.RUРегистр пациентов с семейной гиперхолестеринемией и пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточной эффективностНаучный рецензируемый журнал

Межрегиональная Общественная организация пациентов с гиперхолестеринемией